妊娠期糖尿病患者的饮食和运动？

编者按：妊娠期糖尿病( GDM )增加了母婴近期和远期并发症的风险，生活方式的改变对GDM的管理非常重要。 GDM的一线治疗是医学营养治疗、体重管理和运动治疗，对GDM孕妇如何进行饮食和运动才能达到最佳效果？

妊娠期糖尿病患者的饮食和运动？

最佳增重与正常糖耐量妊娠( NGTP )相比，GDM孕妇孕期推荐增重相同，孕期增重( GWG )应维持胎儿生长发育，孕期增重以10~12kg为宜。 GWG推荐因孕前体重指数( BMI )而异，孕前体重大者，孕期推荐体重增加值小。现2020版CDS指南(1)对GDM孕妇妊娠期体重增加提出建议如下)表1 )。表1 .根据孕前体重指数制定的孕期体重增长计划

在患有GDM的孕妇中，体重过度增加会导致妊娠高血压、剖宫产、胎龄儿( LGA )以上的风险增加。要从孕早期开始制定孕期增重计划，结合BMI，了解孕期允许增重的体重。孕期应进行有规律的产检，监测体重变化，保证合理体重增长。对于达到建议体重增加的GDM孕妇，合并肥胖的GDM孕妇，应以稳定体重为目标，可能需要限制热量摄入，应避免体重过度增加。研究表明，热量摄入限制在总热量的30%~33%，可降低高血糖和血浆甘油三酯水平。在患有GDM的孕妇中，碳水化合物是最重要的常量营养素。而葡萄糖是胎盘和胎儿的主要能量基质，对胎儿的正常生长和新陈代谢至关重要。另一方面，碳水化合物的消化和吸收会使血糖升高，餐后高血糖主要依赖于碳水化合物的摄入。孕期饮食原则是在保证孕妇和胎儿营养需要的情况下，维持血糖正常，且不发生饥饿性酮症。碳水化合物的量和类型会影响血糖。目前已有一些研究表明，低碳水化合物饮食对GDM有益，但目前尚无明确证据。美国医学研究所( IOM ) [2]建议每天至少摄入175g碳水化合物，以确保胎儿生长和大脑功能发展。碳水化合物主要由淀粉类食物，如蔬菜、豆类、水果、全谷物提供，尽量选择血糖生成指数不高的食物。实行少量多餐制，每日分5~6餐，主食1/3~1/2分钟加餐有利于餐后血糖的控制。膳食纤维： NNR (北欧营养建议)建议一般孕妇每天至少摄入25g膳食纤维，美国糖尿病协会建议GDM孕妇每天至少摄入28g纤维。这些建议可以通过每天吃600g水果和至少300g蔬菜来实现，重点选择含粗纤维较多的蔬菜类，选择全麦面包、意大利面和米饭。研究表明，孕妇孕期人工甜味剂( AS )摄入量持续增加，含人工甜味剂饮料危害胎儿，增加早产风险。对于GDM孕妇，建议AS摄入量保持较低水平，不超过总能量的25%。在怀孕期间，蛋白质在母体(血液、子宫、乳房)、胎儿、胎盘的组织合成中的作用导致蛋白质的需求增加。 GDM食疗推荐蛋白质摄入量与正常妊娠相似，IOM建议怀孕期间蛋白质摄入占总能量摄入的10%~35%，估计平均需求量为0.88g/kg/d，最低推荐摄入量为71g/d。现有证据表明，增加植物、瘦肉、鱼类蛋白质摄入量，减少瘦肉和加工肉类摄入量对GDM的治疗有益，可能增加胰岛素敏感性。脂肪[4]GDM食疗推荐脂肪量与NGTP常见营养推荐相似。 IOM建议脂肪摄入占总热量的20%~35%。请避免大量摄取脂肪。这是因为它与婴儿肥胖、母亲炎症和氧化压力增加、肌肉葡萄糖摄入受损有关。另外，高脂肪饮食可能会引起胎盘功能障碍。同时，应限制饱和脂肪的摄入，GDM孕妇应选择脂肪含量最高为10%的肉类和肉制品，选择低脂乳制品，特别要注意保证充足的n-3脂肪酸摄入，每周至少摄入350g鱼。

维生素[4]叶酸：叶酸是妊娠期重要的维生素，叶酸对核酸的合成和细胞分裂至关重要，因此在胎儿生长中至关重要。建议育龄妇女及孕前12周每日补充叶酸400g/d，避免母亲怀孕期间叶酸水平过低，确保膳食摄入充足。维生素D:IOM建议妇女怀孕期间饮食摄入维生素5.0g/d；由于NNR[3]涵盖北欧各国，冬季血清25(oh ) d浓度通常较低。建议怀孕期间孕妇每日摄入维生素10g/d。对这些NGTP的建议也适用于GDM孕妇。钙：怀孕期间钙的需求增加，GDM孕妇在怀孕期间每天至少应摄入900~1000mg钙。因此，建议所有孕妇每天摄入0.5升乳制品，或每天从其他钙源摄入900~1000mg钙。如果不能满足这些建议，怀孕期间可能需要每天补充500mg钙。铁缺乏是妊娠期和育龄期妇女最常见的微量营养素缺乏症。由于月经出血中铁的流失，女性对铁的需求增加，IOM建议孕妇在怀孕期间每天摄入27mg/d[2]的铁，以降低低出生体重儿和早产儿的风险。微生态调节剂：近年来调节肠道微生物群新陈代谢的作用成为研究的热门话题。目前还没有明确的证据证明益生菌是否对GDM孕妇产生有益的代谢作用。营养咨询美国糖尿病协会建议患有GDM的孕妇接受个性化营养计划作为医学营养治疗的一部分。营养方案应由有经验的营养师编制。营养计划调整要连续，基于自身血糖监测、食欲和体重增长模式，考虑孕妇的饮食偏好和工作、休闲和运动。胰岛素治疗加营养治疗可以促进胰岛素的调节。运动[5]运动作为健康生活方式的重要组成部分，在生命的各个环节对维持和提高机体心肺功能，降低肥胖、糖尿病、高血压等慢性病风险起着重要作用。妊娠期妇女也建议保持适当的运动，最新共识[5]建议所有无孕期运动禁忌症的孕妇在孕期进行有规律的运动，专家(如妇产科医生)在给出孕期运动建议前充分评估孕妇的身体状况。建议无运动禁忌症的孕妇进行中强度运动，每周5d，每次30min。也就是说，运动时的心率达到心率储备( HRR )的60(80 )。孕前不规律运动的孕妇，孕期建议从低强度运动开始，逐渐提高运动强度。 GDM孕妇未接受胰岛素治疗时，孕期运动无额外注意事项。根据美国运动医学学会和澳大利亚运动科学学会的建议，GDM孕妇孕期的运动间隔不得超过2d。因为运动对胰岛素敏感性的改善和葡萄糖被动摄取作用通常最多只能维持48h。但GDM孕妇进行胰岛素治疗时需警惕运动引起的低血糖，尤其是妊娠初期。需要注意的是，孕妇在躺着运动时如感到头晕、恶心、不舒服，应调整运动体位，避免仰卧。运动中，孕妇应保持充足的水分供应，穿宽松的衣服，避免在高温和高湿度的环境中运动。另外，任何运动过程都应该包括热身和放松环节。最后，孕妇在运动中出现任何不适，应停止活动并就医。

总结妊娠期糖尿病是妊娠期最常见的并发症。生活方式干预是妊娠期糖尿病的重要治疗措施。妊娠期健康生活方式的管理有助于控制血糖，改善妊娠期糖尿病不良妊娠结局和母婴预后。文献1 .中华糖尿病杂志. 2021； 13(4) 317-411.2.Yaktine，A.L，et al.National Research Council； Institute of Medicine； Board on Children； committeetoreexamineiompregnancyweightguidelines.thenationalacademiespress，2009.3.nordicnutritionofministers.nordicn pp.1629.4.Louise Rasmussen，et al.nutrients 2020，12，3050.5 .中华围产医学杂志2021年9月第24卷第9期Chin J Perinat Med，Sept. 2021，vori