恶心呕吐不止肠胃炎女孩子，腹痛呕吐医生说是急性肠胃炎

里德

呕吐、腹痛……关先生到底怎么了？

来源：“听李老师的”微信公众号

作者：李鸿政

40岁的女性，姓关。前几天，关先生有点恶心，肚子痛。刚开始不太剧烈，但腹痛越来越受不了，呕吐了。关先生本来就没有食欲，终于吃了点东西全部吐出来了。吐在后面也没什么可吐的，连胆汁都吐了。痛苦至极。 “难道是吃了不干净的东西得了胃肠炎？ ”关先生自己想了想，去药店买了轻症的正气水。 “以前因为胃肠炎吃这个，但是有效果。 ”关先生想。但是这次不行。没喝多久，关先生又开始呕吐，出冷汗，肚子痛得受不了，直不起腰来。她只能给自己的丈夫打电话。丈夫接到电话后，听到妻子像游丝一样生气的声音，吓了一跳，马上拨打了120，同时匆匆赶到了家。丈夫刚到家，120名急救人员也来到了家里。了解情况后，关先生下了楼梯。 “除了腹痛、呕吐和胃肠炎以外，还有很多其他可能性。 ”医生说：“不要以为随便吃药就能治好。严重的是活活吃苦头，不能掉以轻心。” 到了急诊科，关先生被迅速塞进了急救室。中途关先生皱起了眉头，蜷缩着身体，脸色发青。她双手捂着肚子，哼着歌。恐怕疼痛不轻吧。丈夫看在眼里，心里有疼痛，紧张得不得了。 “来月经了吗？ ”急诊医生老马说：“月经周期稳定吗？ ”。 “月经刚结束。 ”关先生忍住疼痛回答老马。旁边的几个手脚麻利的护士已经为关先生接上了心电监护仪，测量了血压，旁边的规培医生也非常积极地来取心电图。他做的没错。腹痛患者需要做心电图，是急诊科的常规。其实，关先生在来医院的车上做过心电图。但在那一刻，对于疑似心肌梗死患者，动态观察心电图是非常必要的。患者月经刚结束，那不太可能怀孕。对于育龄妇女来说，腹痛不容忽视。由于可能存在异位妊娠、黄体破裂等妇科疾病，必要时应接受妇产科医生的咨询指导。如果因为异位妊娠破裂引起的腹痛、出血而被误诊的话，可能是很严重的医疗事故。小马吃过这个亏，不能在同一个泥坑里踩两次。 “血压139/70mmHg，心率110次/分，血氧饱和度99%。马老师。 ”护士报告。 “是的，我看到了。 ”马先生一边回应护士，一边检查了关先生的肚子。患者有点饿，马想用手按肚皮的时候，关先生说了几句话，痛苦地叫了起来。腹部压痛阳性。而且腹肌相对紧张。这几乎可以断定是腹腔内的问题。肺炎等身体其他部位的疾病也会引起腹痛和呕吐。肺炎中也有位置低的肺炎，有时会引起腹痛，但同时会有咳嗽和咳痰的反应。也有心肌梗塞、主动脉夹层等病……虽然不是腹部脏器的病，但由于神经支配的问题也会引起腹痛。但是，这些毕竟不是肚子本身的问题，所以不会引起腹部肌肉的紧张和腹部的压痛。如果腹肌紧张，腹部有压痛，大多数情况下都可以判断出问题出在腹腔内。马迅速确定了疾病的位置。但肝、胃、胆囊、胆管、胰腺、脾脏、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、肾脏、输尿管、膀胱、血管等……对女性来说还有子宫、卵巢。这样多的内脏器官，有缺血、血栓、炎症、闭塞、肿瘤等病理生理变化……这样加起来，问题的种类就有几十几百种。如果不是经验丰富的医生，很难在短时间内做出正确的判断。小马又问了关先生几个问题。最近饮食是否正常，疼痛的哪个位置最严重，疼痛是什么性质，像刀切肉，像钝刀磨肉，或者像疼痛？不同的疼痛性质往往意味着不同的问题。

但是，关先生现在疼痛很厉害，好像听不到马的话。丈夫问了多少次也听不懂。 “真是胡说八道。 ”马先生吐槽了一句。 “先打止痛针，然后按在CT室，从胸部开始给骨盆做清洁，调查哪里可能是最大的问题。” 小马说，随后下达医嘱，让护士抽血。采血要检测血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、胰腺炎标志物、心肌酶、肌钙蛋白等。 “对了，医生，我妻子前年体检时好像有胆囊结石，是不是因为这个引起了腹痛？ ”关先生的丈夫突然来了这样的话。 “不要早说。 ”马翻了他一眼。结石的病史非常重要，如果患者明确胆囊有结石，很可能是胆囊炎症或胆管炎症。特别是胆管的炎症，如果胆管完全堵塞，胆汁无法排泄的话，就会堆积在胆囊里，胆囊的压力一高，疼痛就会增加，弄不好的话，后面的胆囊就会缺血坏死，那个时候会烫手。给关先生按压胆囊，接受了压痛试验(墨菲综合症)，结果好像是阳性，但还不确定。毕竟患者现在腹部紧张，检查不准确。看这种趋势，患者有急性腹膜炎的生命体征。 “如果真的是胆囊炎，说不定真的胆囊坏死，甚至穿孔了。”马女士对丈夫说。 “这种情况需要紧急手术，所以可以切开胆囊将腹腔清洗干净后再恢复。而且，必须先说丑陋的话。这个病情容易休克，会死。 ”小马坦然地对他说了这一句。关先生的丈夫一听，大脑嗡嗡作响，突然六神无主了。 “听医生的话。一切听医生的。 ”他只能重复说这句话。 “别浪费时间，赶紧做CT，看情况再说。”马先生一边催促他签字，一边请几个护士、规培老师帮忙准备运输急救物品，并联系了CT室。出发前，患者生命体征尚稳定，静脉通路通畅。开始补液，注射了山莨菪碱。该药可以对抗胃肠痉挛引起的疼痛，必要时可能使用更强的止痛药。在马的护送下，关先生被塞进了CT室。 “对了，从胸部一直打扫到骨盆，尽量看清楚，是不是胆囊的问题，还有胰脏，也许是胰腺炎。胆囊结石和胰腺炎总是相爱相杀。 ”马自言自语。无论是胆囊结石、胰腺炎，还是其他疾病，都提示患者病情不轻，“最终患者死于现在疼痛。 ”。小马暗自思忖。现在，最可怕的不是CT结果出来后的胆囊，不是胰脏的问题，也不是肠梗阻、尿路结石或其他常规认为的问题，那很棘手。那意味着之前的考虑不够。忽略其他病因，如主动脉夹层、肾动脉夹层、肾动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等疾病。这些都是血管问题，可引起剧烈腹痛、呕吐，但常规CT看不到，需给予造影剂才能看清楚。造影剂注射(增强扫描)意味着需要更长的检查时间和相对复杂的过程，这是老马暂时不想面对的事情。我希望在这个CT上发现问题，一切会变得简单。马皱起了眉头，紧紧地盯着CT画面出现的影像。 “就是它！ ”马先生失声喊道，患者的胰脏有问题！胰脏周围渗出很严重。好的胰腺看起来很光滑，但这个胰腺不仅非常整齐，而且渗出水肿看起来非常严重。 “患者一定是急性胰腺炎。 ”马自言自语。马先生反复确认，胰腺确有渗出，但胆囊未见明显结石，胆囊、胆管均无明显问题。胸腔有点积液，不多，没有明显的肺部炎症。为了节约时间，老马找了放射科医生马上提出了报告。对方也同意老马判断的是急性胰腺炎。 “看起来像重症急性胰腺炎啊，小马。

放射科医生一脸担心地说：“你和消化内科商量了吗？让你来看看吧。另外，我可能会去ICU哦。”小马自己当然也知道这些。回到急诊室后，关先生的腹胀更加明显，腹痛似乎有所缓解。采血的结果也回来了。血清淀粉酶、脂肪酶均无明显升高。 “这两种酶都是反映胰腺炎的指标呢。为什么不上升呢？患者的CT不是会报告胰腺炎吗？ ”年轻的规培老师有点困惑，问老马。 “指标永远都只是一个指标。临床医生必须综合分析患者的所有情况。从患者发病来看，有腹痛、呕吐，进展迅速，有CT铁证诊断为胰腺炎应该没问题。理论上，胰脏有炎症，就意味着胰脏细胞被破坏了，里面的一些酶(蛋白质)应该漏到血液循环里去了。这个时候，我们采血调查脂肪酶、淀粉酶应该上升的东西，而疾病发生发展有这个类似淀粉酶的过程。我记得书上说胰腺炎发病2小时后开始上升，约48小时后开始下降。患者就诊到现在，几乎只有两个小时左右。这个时候，淀粉酶可能来不及上升。 ”小马接着说，“这种脂肪酶会更慢，脂肪酶发病一天后开始上升。所以，如果你愿意观察的话，再过几个小时再过一天我们给患者验血，你就清楚了。 ”规培老师恍然大悟，对老师的崇拜更深了。 “诊断疾病不是条条框框，而是深入分析每一个背后的机制，才能灵活运用。啊，同志，别以为淀粉酶、脂肪酶升高就一定是胰腺炎啊。这些酶可能会因胆囊炎、肠梗阻、胃溃疡等而上升。请不要混淆。稍后会体会到。 ”老马一边开着药，一边和规培医生分享经验，“还是那句话，综合评价，是临床医生的最大本事。” 这是老马的金玉良言。小马给患者使用常规胰腺炎治疗手段，包括禁食、生长抑素类药物、抑制胃酸分泌、补充水分和电解质等，同时请消化内科和ICU医生会诊。 “要不要禁食吃坏肚子，医生？ ”患者的丈夫担心地问。 “你太太现在有胰腺炎。胰脏是一个很大的消化器官。如果这个时候给你吃东西的话，会刺激胰脏不断分泌液体。那个炎症会更加严重。所以禁食是必须的。请不要担心。给静脉补充能量。就算饿了也不会死。 ”小马慢慢地向他解释。 “另外，因为她必须住院，到时候病房的医生会向你解释的。 ”想到关先生是重症胰腺炎，马先生还有点担心。单纯胰腺炎一般不会死人。但是，重症胰腺炎的情况下，死亡率为15%，危险性较大，即使抢救成功，之后也有可能留下后遗症，结束时间可能很长。所以我得让ICU下来看看。不到十分钟，发生了小马最担心的事情。关先生胸部开始不舒服，呼吸开始困难。而且，被监测的血氧饱和度从99%下降到94%。嘴唇开始有点紫绀。这不是个好兆头。患者缺氧了。一边苦口婆心，一边暗骂：“这进展太快了吧。” 为什么医生会害怕重症胰腺炎呢？因为如果胰腺炎症非常严重，它不仅会损伤胰腺自身，还会累及其他脏器，肺部最容易躺枪。肺很鲜嫩，重症胰腺炎的患者，真的随时会发生急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征。如果关先生真的发生了急性呼吸窘迫综合征( ARDS )，就麻烦了。 CT提示双肺渗出不明显。进展的速度又更新了老马的认知。马先生在催促ICU医生的同时，给关先生戴上口罩吸氧，打算用无创正压通气。这个时候，关先生的腹痛好像缓和了一些。但是呼吸的状况越来越不乐观。

马先生立即再次向丈夫说明病情，并表示如果病情继续发展，随时去ICU，可能需要气管插管连接呼吸机辅助通气，也需要使用人工肺( ECMO )，费用高昂，死亡率高，需要有心理准备。小马知道和家人沟通的重要性。病情变化前的预见性交流的一句话，相当于病情恶化后说的100句话。关先生的丈夫喝水后神色慌张，稍微平静了一些。还是那句话，“都是听医生安排的。医疗保险能报销就好了。 ”“基本上可以报销，但不排除届时会有自费药。回头再说吧。 ”小马说。消化内科医生先来了。胰腺炎原本是消化内科的病，关先生现在是重症胰腺炎，而且呼吸状况开始恶化。消化内科医生一看到这种情况，就挥手说无从下手，让ICU来接手吧。 “写两个意见再走啊，兄弟，”小马说。 “我的意见是找ICU商量吧。 ”消化内科医生说，“当然，必须接受常规治疗。抑酶抑酸，尽快放置鼻空肠管进食是好的，但胃管不行。必须绕过胰液分泌的十二指肠乳头。必须避免营养液直接进入小肠，通过胃和十二指肠。 ”ICU医生来了，粗略评估了关先生的状况，觉得有必要尽快进行气管插管并连接呼吸机辅助通气。真的在呼吸窘迫之后不要着急操作。必须赔偿损失。 “而且，在这种情况下可以进行血液净化治疗。胰腺炎也有助于血液净化治疗。就像血液透析一样，过滤患者体内的炎症介质可能对病情有帮助。 ”ICU老师告诉家人。患者丈夫同意去ICU，并签了字。 “我不知道什么是血液净化，但我相信医生给你的建议会有帮助。 ”患者丈夫说了一句话。 “血液净化，简单说就是在患者大腿根部注射，置管引血，经机器过滤干净再重新输入体内的过程，称为血液净化治疗。虽然有帮助，但也有风险。所有操作都有出血、感染等风险。请充分理解，签名，让我可以。 ”ICU老师和他沟通了几分钟。 “转吧，治疗吧。 ’丈夫松了一口气。 “请帮帮她。请帮帮我。请帮帮我。 ”说着说着，他眼泪就快掉下来了。 “我会尽最大努力的。 ’ICU的医生没有做具体的保证。进入ICU后，医生顺利给关先生投用镇静药物，进行气管插管迎来了呼吸机。进入呼吸机前她的血氧饱和度只有90%，低于这个水平就会跌破危险值，及时进入呼吸机很有帮助。患者认为胰腺炎损伤肺部，为急性呼吸窘迫综合征。但是，到了呼吸机，关先生的血氧饱和度也只上升到94%左右。即使提高吸入浓度，血氧饱和度也不会上升。 ICU医生开始分析是患者肺部损伤严重，还是有别的什么问题。看着患者的呼吸还是很匆忙，必须找原因。 “难道患者有气胸吗？ ”有人说：“或者有肺衰竭。 ”。无论是气胸还是肺不张，单侧肺都不能正常通气，这将导致患者严重缺氧。尤其是气胸，如果没有得到适当的治疗(闭式引流)，继续用呼吸机充气会雪上加霜，只会火上浇油，弄巧成拙。但是听诊器听起来不像有气胸和肺不张啊。床位管理员很无聊。主任来看患者，综合评估后，我觉得还是再做点CT稳妥一点比较好。这个时候已经是发病的第二天了。此时进行的CT将无法进行平板扫描。需要进行增强并制成影剂，以发现有无肺栓塞、主动脉夹层或其他疾病的可能性。如果患者有肺栓塞，除非溶解血栓，否则缺氧问题可能无法解决。

想想看。肺动脉被血栓堵塞，血液不能流通，就不能正常交换氧气。这个时候，不管呼吸机打入多少氧气都没用。 “肺栓塞，有这个可能性吗？ ’几个医生在讨论。 “不管有没有，请先试试。如果有肺栓塞，看患者的血压没问题。不是高危人群。不溶解血栓也可以，但进行抗凝治疗。当然，即使没有肺栓塞，抗凝治疗也是必要的。说起来，胰腺炎这种病本身就会引起高凝状态。另外，明确有无肺栓塞，也向家人说明。我们也将更好地评估患者的预后。 ”大家纷纷认可了主任的决定。 “现在患者的血压仍然比较稳定。呼吸变得有点差了，但运输呼吸机仍在维持。去CT室做CT虽然有风险，但应该可以承受。 ”主任点了一根烟，慢慢地说。 “和患者家属沟通，签字，让他一起同行，会好一点。 ”得知关先生又要去CT了，关先生的丈夫还是很担心。现在病情这么重，如果移送30分钟去CT的话，病情会不会恶化呢？ “我们也很担心，但病情需要做。也必须冒险。 ”床上的医生向他解释。签名。第三天发售进行了CT增强。做了CT增强扫描真是太好了。患者不仅真的有ARDS，还真的有肺动脉栓塞！左肺动脉闭塞，右肺动脉部分栓塞。还好没有完全堵塞。太荒谬了。管床医生在现场目睹了增强的过程，看到肺动脉出现充盈缺损影，心中又惊又喜。令人惊讶的是，患者真的有肺栓塞，多幸多难。幸运的是，终于发现背后的大boss可以应对治疗。和关先生的丈夫沟通后，他也感谢零鼻涕。幸运的是，医生冒险做了检查。否则，后果不堪设想。小心翼翼地回到病房。既然患者已经明确为肺血栓栓塞症，就需要抗凝治疗，从当天开始抗凝力就加强了。患者血压仍稳定，根据指南意见，暂不溶栓。理论上，溶栓可以尽快开通肺动脉，但溶栓也存在较大弊端。也就是说，一点疏忽就有可能引起大出血，如果是脑出血就完了。所以医生对溶栓非常慎重。患者血压稳定，说明肺栓塞不严重，请勿溶解血栓。抗凝就可以了。为了不继续形成血栓而强力抗凝的话，已经形成的血栓会自动带着血栓溶解机构溶解。 “我们只是花点时间等就行了。 ”医生对家人说。既然发现了肺栓塞，新的问题又来了。为什么患者会有肺栓塞呢？血栓是从哪里来的呢？最常见的血栓源是下肢静脉血栓，这是反复强调的。一旦出现下肢静脉血栓，脱落的可能性很高，一旦脱落，就会随着血流进入肺动脉，导致栓塞。于是医生用彩色超声检查双侧动脉、静脉，原以为可见血栓形成，但未见任何结果。患者不存在下肢静脉血栓的证据。患者不是下肢静脉血栓形成。这个肺栓塞的血栓到底是从哪里来的呢？这是一个值得深思的问题。据说可能是髋部和下腔静脉等深部血管形成了血栓，但这些地方用超声波并不干净。看不见并不意味着没有。也有人说可能是重症胰腺炎发生后新合成的血栓，直接侵入了肺动脉。总之，治疗是相似的，抗凝。没关系。关先生自己也用力，三天后，呼吸状况逐渐稳定下来。呼吸机的吸氧浓度也开始下降。遵守消化内科建议，尽快给关先生插上鼻空肠管，进行肠内营养。为什么不能在胃管里吃？如果胃管进食后食物经过十二指肠，胰脏的液体分泌口也在十二指肠，就会刺激胰脏分泌更多的液体，不利于胰脏的休息和恢复。

如果我们置入鼻空肠管，管直接侵入患者空肠(小肠)，已经过了十二指肠，食物就不会刺激胰腺液体的分泌。这样既可以满足营养要求，又不会刺激胰腺，可以享受两全其美。另外，前后接受了4次血液净化治疗。经过约10天的治疗，患者呼吸氧合稳定，腹部情况逐渐好转，腹胀、腹痛情况减轻，腹肌也不再那么紧张。总的来说，一切都在向好的方向发展。两周后，关先生顺利脱下呼吸机，拔下气管插管，终于可以睁开眼睛说话了。胸部CT检查显示肺动脉栓塞情况大幅好转，以前那些血栓似乎消失了，肺动脉血流畅通。看来，抗凝治疗真的生效了，血栓都自动溶解了。即使有小血栓栓塞症，也看不见，不影响大局。幸运的是，关先生，在ICU住院17天后转到消化内科继续治疗。出去后，她说。 “我以为我必须做大手术。就像吃坏肚子一样。 ”然后放声大笑。人虽然虚弱，但精神很好，感觉死了也没关系。 “重症胰腺炎不需要手术治疗，手术做什么？会把胰脏全部切掉吗？那是绝对不行的。胰脏不是阑尾。不能随便剪。人体的消化高度依赖胰脏。另外，如果胰脏没有了，胰岛素也没有了，人就会得糖尿病。 ”医生解释说。关先生为什么会得胰腺炎呢？医生也在找原因。胰腺炎最常见的病因有胆囊结石、酗酒、胰管梗阻或高甘油三酯血症等，但经仔细检查，均无上述情况。后来，终于发现了问题。关先生有高血压病史，在此之前一直在吃降压药。我不知道具体有什么降压药了。后来，丈夫拿来药，一看，是氢氯噻嗪类利尿剂。这也是降压药，药是好药。问题是氢氯噻嗪可能诱发胰腺炎。现在也只能这样推测，对关先生来说，氢氯噻嗪这个降压药已经不能用了。你得换成别的药。祝福。

编辑|晗寒

封面图来源|视觉中国